村田基ファンクラブ入会申し込み
★携帯電話等のメールに迷惑メール設定等をしている方は必ずコチラをご覧ください。
★入会前に必ず会員規約をお読み頂き、同意していただいた方のみご入会くださいませ。 ★下記をもれなくご記入してください。のちほどファンクラブより詳しいご連絡をいたします!
★氏名(フルネームでお願いします)

★メールアドレス(このアドレス宛に色々な情報が届きます)

★住所(マンション名等ある場合も記入してください。プレゼント当選やお知らせの郵送に必要です)



CGI(C)